źródło: Narodowe Archiwum Cyfrowe, http://www.szukajwarchiwach.pl/34/410/0/3/95/skan/medium/H2ICSJxBfaTBRsClmKt2hQ
"Nr 43
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego
stawił się znany co do osoby robotnik Andrzej Ptak,
stawił się znany co do osoby robotnik Andrzej Ptak,
zamieszkały w m. Siedlec pow. Gostyń i zgłosił,
ze robotnik Mikołaj Ptak,
jego ojciec, wdowiec, lat 87, wyznania katolickiego,
zamieszkały w m. Siedlec, urodzony w m. Siedlec,
który był żonaty ze zmarłą przed 20 laty Marianną z domu Kuklinską,
syn zmarłego rolnika Michała Ptaka i jego żony Elżbiety (nazwisko rodowe nieznane),
zmarł w m. Siedlec w jego mieszkaniu
dnia 7 czerwca 1900 roku po południu o godzinie czwartej.
ze robotnik Mikołaj Ptak,
jego ojciec, wdowiec, lat 87, wyznania katolickiego,
zamieszkały w m. Siedlec, urodzony w m. Siedlec,
który był żonaty ze zmarłą przed 20 laty Marianną z domu Kuklinską,
syn zmarłego rolnika Michała Ptaka i jego żony Elżbiety (nazwisko rodowe nieznane),
zmarł w m. Siedlec w jego mieszkaniu
dnia 7 czerwca 1900 roku po południu o godzinie czwartej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Andreas Ptak
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny"